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L'homme face à une nouvelle pandémie de grippe

Peut-on anticiper les prochaines pandémies de grippe ? Dans les années 1970, on pensait que les pandémies résultaient de l’apparition d’un virus nouveau, consécutive à une « cassure » dans le génome viral. Cette modification radicale diffère de l’évolution lente et annuelle des souches virales. Par conséquent, on pensait que tous les vingt ans un nouveau virus pouvait apparaître et être à l'origine d'une nouvelle pandémie. La réapparition du virus H1N1 et le maintien pendant plus de trente ans du virus H3N2 remettent sérieusement en cause cette théorie. Nous devons reconnaître qu’à l’heure actuelle, nous n’avons aucun moyen de prédire la prochaine pandémie.

La récente apparition de cas de grippe à Hong Kong en 1997 – 18 cas humains dont 6 décès – a suscité une grande crainte de voir réapparaître le spectre de l’épidémie de 1918 (vingt à quarante millions de morts). Ces cas étaient dus à la transmission d’un virus aviaire. La transmission du virus à l’homme à partir de poulets d’élevage a été la seule cause d’infection. Il n’y a pas eu de transmission interhumaine. L’abattage massif des poulets dans les différents marchés de Hong Kong et l’arrêt de l’importation de volailles depuis la Chine ont permis de maîtriser l’épidémie. Ces mesures drastiques ont probablement évité l’évolution du virus, qui par réassortiment avec les virus de la grippe humaine qui circulaient à l’époque, aurait pu donner naissance à un virus transmissible d’homme à homme et hautement pathogène. Cette alerte nous rappelle que l’émergence d’un nouveau virus de la grippe est une réalité prochaine, à laquelle nous devons nous préparer.

Quels moyens avons-nous pour lutter contre les épidémies de grippe ? La mise en place d’un réseau de centres de référence par l’OMS constitue un exemple remarquable de collaboration internationale. Chaque année, les virus isolés sont rapidement caractérisés sur le plan antigénique et génétique, permettant ainsi d’établir l’origine du virus et d’apprécier son risque épidémique. Le moyen le plus efficace de lutte contre la grippe réside dans la vaccination. Chaque année, le réseau OMS de surveillance de la grippe détecte le ou les virus circulant dans le monde et établit une formule vaccinale qui généralement comporte trois virus, dont l’isolat le plus récent sur le plan antigénique. Vers la mi-février, l’OMS informe les producteurs de vaccins et les centres de référence de la formule retenue. Une course contre la montre est alors lancée. Dans un premier temps, les centres OMS produisent des réassortants contenant les gènes de l’hémagglutinine et de la neuraminidase des souches retenues, ainsi que le squelette d’une souche apte à se multiplier intensivement sur les œufs. Ces réassortants dits « avianisés » (à l’heure actuelle, tous les vaccins contre la grippe sont produits sur œufs embryonnés) vont servir à préparer le vaccin de l’année, contenant 3 à 4 virus. Une étude clinique permet de valider la réponse immunitaire de la nouvelle formulation. La production du vaccin en Europe et aux États-Unis débute en février et se poursuit jusqu’en août, afin que l’on ait un vaccin disponible en pharmacie en septembre en vue de lutter contre le premier pic de l’épidémie en décembre. Pour chaque campagne annuelle, il faut donc 32 à 36 semaines.

Il est évident qu’en cas de pandémie particulièrement meurtrière, une mobilisation générale devrait être mise en place pour réduire considérablement ce temps. Celle-ci nécessiterait une réquisition des capacités d’incubation des œufs pour fournir de grandes quantités d’œufs embryonnés aux fabricants de vaccin. Une coopération entre autorités nationales de santé et producteurs est nécessaire en vue d’obtenir des autorisations de mise sur le marché le plus rapidement possible. Si l’on considère que cette pandémie sera due à une seule souche, les capacités de production devraient logiquement être augmentées d’un facteur trois.
Quelles seraient les capacités mondiales de production ? Celles-ci sont estimées à environ 250 millions de doses par an de vaccin trivalent, soit 750 millions de doses pour une souche à l’origine de la pandémie. L’augmentation de la capacité dépend de celle des œufs incubés ; leur production actuelle est d’environ dix millions par jour, soit dix fois les besoins pour la production de vaccins. Quant aux producteurs de vaccins, leurs capacités de production sont limitées par les structures et les aspects réglementaires. Il est réaliste de tabler sur une augmentation de 20 % des capacités. Les connaissances actuelles permettent d’estimer à plus de 900 millions de doses les capacités mondiales de production du vaccin contre une grippe qui serait à l’origine d’une pandémie. Ne cachons pas que des difficultés majeures peuvent survenir : une souche virale difficile à produire, une souche pathogène pour les poulets qui décimerait le support de production du vaccin, situation évidemment la plus dramatique. Cela a été le cas en 1997, lorsqu’il est apparu que le virus H5N1 tuait les œufs embryonnés, supports de la production du vaccin. Il a fallu près de dix-huit mois pour trouver une solution à ce problème technique. Il ressort clairement qu’en 1997, nous n’étions pas prêts à faire face à une pandémie de virus H5N1. La caractéristique biologique de la souche virale qui sera utilisée pour la production du vaccin est la principale inconnue de la prochaine pandémie. Autant dire qu’à l’heure actuelle, il est difficile de prévoir le potentiel technique de réponse à une pandémie de grippe causée par un nouveau virus.

Enfin, on utilisera des médicaments antiviraux. Deux d’entre eux donnent des résultats encourageants : l’amantidine et, surtout, la rimantidine. Ces médicaments peuvent être administrés à titre préventif ou curatif. Dans ce cas, on observe une diminution de la durée des symptômes et leur atténuation. Mais se pose également le problème de la disponibilité de ces médicaments face à une augmentation exceptionnelle des besoins. De plus, comme dans les traitements anti-VIH, le risque d’apparition de souches de virus résistantes aux antiviraux existe, et nous n’avons aucune expérience sur le pouvoir pathogène des souches ainsi sélectionnées. D’où l’intérêt de développer des multithérapies. L’arrivée récente de deux nouveaux médicaments (inhibiteurs de la neuraminidase), le zanamivir et l’oseltamivir, pourrait compléter l’arsenal thérapeutique.
Quelles seront les caractéristiques cliniques de la prochaine pandémie ? Le spectre d’une épidémie comparable à celle de 1918 demeure. À ce jour, nous n’avons aucune idée des particularités de la souche virale qui circulait à cette époque. Récemment, des tentatives originales ont été réalisées par les chercheurs pour essayer d’isoler le virus de 1918. À partir d’échantillons conservés à l’Institut de pathologie de l’armée américaine, l’équipe de J. Taubenberger a reconstitué une partie du génome du virus. Des recherches ont été conduites dans les régions polaires pour isoler le virus chez des sujets décédés lors de l’épidémie et dont les corps avaient été conservés congelés dans le permafrost. L’analyse partielle du génome de ces virus n’a toujours pas permis de résoudre le mystère de l’épidémie de 1918.